Déclaration emménagement

Adresse de la résidence

Rue / lieu dit *

Code postal *

Commune *

Date d’emménagement *

Usager 1

Les données demandées, notamment le mail et le téléphone, sont utilisées seulement pour vous informer notamment en cas d’urgence.

Nom *

Prénom *

Email *

Téléphone *

Date de naissance *

Usager 2

Les données demandées, notamment le mail et le téléphone, sont utilisées seulement pour vous informer notamment en cas d’urgence.

Nom

Prénom

Téléphone

Date de naissance

Statut

Vous êtes *

Coordonnées de l'ancien propriétaire

Nom *

Prénom *

Téléphone

Acte de vente (jpg, png, pdf / max 6 Mo)

Coordonnées du propriétaire

Nom

Prénom

Téléphone

Rue / lieu dit

Code postal

Commune

Coordonnées de l'ancien occupant

Nom

Prénom

Téléphone

Logement

Nombre d’occupant(s) du logement *

Adultes :

Enfants :

Il s'agit de votre résidence : *

Adresse principale de facturation (si différente de la résidence déclarée)

Rue / lieu dit

Code postal

Commune

Compteur d'eau

Numéro de compteur d'eau Index de votre compteur d’eau à la date de l’emménagement (seulement les chiffres sur fond noir) Joindre une photo de votre compteur d'eau (jpg, png, pdf / max 6 Mo)

Pour toute question, contactez-nous :

03 80 33 98 04
secretariat.environnement@ouche-montagne.fr